의료급여지원
법적근거
- 국민기초생활보장법
- 의료급여법
- 타법(「재해구호법」, 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「입양특례법」, 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈 보상대상자지원에 관한 법률」, 「무형유산 보전 및 진흥에 관한 법률」, 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」, 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」, 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」)
의료급여제도란?
생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.
의료급여 수급권자 구분
구분 | 대상 |
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1종수급권자 |
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2종수급권자 |
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의료급여 지원대상
구분 | 유형 | 대상 |
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국민기초생활보장법에 의한 수급권자 | 부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 선정 기준 이하인 사람 |
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의료급여법에 의한 수급권자 | 행려환자 |
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의료급여법에 의한 수급권자 | 이재민 |
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의사상자 |
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18세 미만의 입양아동 |
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국가유공자 |
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국가무형유산 |
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북한이탈주민 |
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5·18 민주화운동 관련자 |
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노숙인 |
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의료급여 혜택
구분 | 1종 | 2종 | |
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진료비 본인부담 | 외래 |
*보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제하는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3% |
*보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제하는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3% |
입원 |
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의료급여 절차
- 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 제2,3차의료급여기관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높아, 의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로의 환자 집중현상을 방지하기 위하여 건강보험의 2단계 요양급여와 달리 3단계 급여절차를 규정하고 있습니다.
- 의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.
의료급여 3단계 진료절차
- 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 먼저 제1차의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.
- 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 ‘의료급여의뢰서’를 제출하여야 합니다.
※ 의료급여의뢰서는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제2차 또는 제3차의료급여기관에 제출 (7일 이내에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 예약 접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 봄) - 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 ‘의료급여회송서’를 수급권자에게 발급하여 회송할 수 있습니다.
-
의원 보건기관
(보건소, 보건지소 보건진료소) 보건의료원1차 -
의뢰
(의료급여 의뢰서)회송
(의료급여 회송서) -
병원 종합병원2차
-
의뢰
(의료급여 의뢰서)회송
(의료급여 회송서) -
상급종합병원3차
의료급여 상한일수
- 수급자가 사용할 수 있는 의료급여일수는 질환별로 상한이 정해져 있습니다.
* 등록 중증질환, 등록희귀·중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
* 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
* 기타 질환은 모두 합산하여 연간 400일 - 의료급여 일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 병·의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우를 모두 합산하여 산정됩니다.
의료급여일수 연장승인
의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구에서 연장승인을 받아야 합니다.
선택의료급여기관이란?
- 의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 약제 병용 투여 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한일수를 연장해드리는 제도입니다.
- 다만, 연장승인신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시·군·구청장은 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있습니다.
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