구로구청

진료기록 대리인 신청을 위한 진료기록 열람 및 사본발급, 전송.송부 동의서 및 위임장입니다.

1. 환자의 배우자, 직계 존속∙비속, 형제∙자매(환자의 배우자 및 직계 존속∙비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없는 경우에 한정) 또는 배우자의 직계 존속

  1) 대리인의 신분증 사본

  2) 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류. (환자의 형제∙자매가 요청하는 경우 환자의배우자 및 직계 존속∙비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료 함께 제출)

  3) 환자가 자필서명한 진료기록의 열람, 사본발급, 전송.송부 동의서

2. 환자가 지정하는 대리인

  1) 대리인의 신분증 사본

  2) 환자의 신분증 사본

  3) 환자가 자필서명한 진료기록의 열람, 사본발급, 전송.송부 동의서

  4) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

해당 서류 모두 지참하여 방문하시기 바랍니다.