구로구청

진료기록 대리인 신청을 위한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장입니다.

1. 환자의 배우자, 직계 존속∙비속, 형제∙자매(환자의 배우자 및 직계 존속∙비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없는 경우에 한정) 또는 배우자의 직계 존속

  1) 대리인의 신분증 사본

  2) 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계임을 확인할 수 있는 서류. (환자의 형제∙자매가 요청하는 경우 환자의배우자 및 직계 존속∙비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료 함께 제출)

  3) 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

2. 환자가 지정하는 대리인

  1) 대리인의 신분증 사본

  2) 환자의 신분증 사본

  3) 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

  4) 진료기록 열람 및 사본발급 위임장

해당 서류 모두 지참하여 방문하시기 바랍니다.