보건소}

공통

⁎ 지원신청서

⁎ 검사비 영수증, 검사비 세부내역서 각 1부

⁎ 지원금 입급계좌통장 사본1부

⁎ 주민등록등본 1부⁎

     ⁎전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확안에 동의 시 생략 가능

해당자 제출

⁎ (확진검사비) 진단서 등 확진 관련 증빙서류

    ※필요시 – 가족관계증명서*

             *전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략가능

구분

질환명

지원내용

선천성대사이상 질환

고전적 페닐케톤뇨증, 기타 고페닌알라닌혈증(반응성 페닐케톤뇨증, 결손증 페닐케톤뇨증), 타이로신혈증, 단풍시럽뇨병, 메틸말론산혈증/ 프로피온산혈증, 아이소발레린산혈증, 지방산대사장애, 호모시스틴뇨, 요소회로대사장애(아르지닌혈증, 시트룰린혈증 등), 글루타르산뇨, 오르니틴대사장애, 고글라이신혈증, 갈락토스혈증, 고칼슘혈증

특수조제분유

저단백 햇반

갑상선 기능저하증

의료비

희귀 등 기타질환

크론병, 단장증후군, 담도폐쇄증, 장림프관확장증

특수조제분유

선천성대사 이상 및 희귀등 기타질환(크론병 제외)

제출서류

⁎ 신청서

⁎ (최초신청)진단서1부

   - 진단서에 분유명, 필요량(1일 또는 월간 등이 명시되지 않은 경우, 해당 내용이 기재된 소견서

      제출필요

* (환아 등록 이후 변경사항 발생) 소견서(또는 진단서 1부)

  ① 환아가 2단계 연령에 도달하였으나, 1단계를 유지해야 할 사유 발생

  ② 품목･분유 단계･섭취량 변경 등으로 추가 지원이 필요한 경우)

* (정기적 진단서 제출) 최초 제출월 기준 매 1년마다 제출

- 단장증후군 환아의 경우 진단서 및 영양상태평가서 매 1년마다 제출

  ※ 영양상태평가서

    병원에서 발급받은 영양사의 영양평가 내용이 담긴 ＇영양상태평가서＇ 및 ＇의무기록사본증명＇

    으로도 인정할 수 있음을 알려드립니다.

        (단, 특수조제분유 1일 영양요구량 및 병원직인 반드시 포함)

크론병제출

서류

⁎ 신청서

(최초 신청) 진단서 1부, 영양상태평가서 1부

‐ 진단서에 분유명, 필요량(1일 또는 월간) 등이 명시되지 않은 경우, 해당 내용이 기재된 소견서

   제출 필요

(집중치료 후 추가 지원 신청 시) 진료확인서([서식 4]) 1부

- 집중치료기간(8주) 종료 후 추가 지원(최대 1년)을 받기 위해서는 담당의사로부터 ｢진료확인서｣

   발급받아 제출해야 함

   (필요량, 필요개월 수 등이 기재된 소견서/진단서로 대체 가능)

- 진료확인서는 최대 6개월간 유효하며, 환아 기본정보와 1일 1포 또는 1일 2팩 필요 개월 수에 대한

   담당의사 의견과 서명, 병원직인이 기재되어야 함

- (유전성 크론병) 6개월마다 필요량, 필요기간 등이 기재된 소견서(또는 진단서) 제출 필수

지원범위

선천성 갑상선기능저하증 치료를 위해 발생한 의료비

급여, 비급여 등 항목에 관계없이 진료비, 약제비, 검사비에 한 해 지원

지원제외

선천성 갑상선기능저하증 치료와 직접적으로 관련이 없는 항목

갑상선 질환으로 발생 가능한 질환 관련 검사(성장검사 등), 치과 진료 비용,

부갑상선초음파검사비, 간기능검사비, 유전자검사비 등(단, ‘선천성 갑상선기능저하증 치료와 관련된 검사’임이 기재된 소견서 제출 시 지원가능)

지원한도

보건소 환아 등록일 기준 연 25만원

환아 등록 전에 발생한 의료비는 소급지원 불가

지원방식

환아 등록일 이후 다음 연도의 등록일 전날까지 지난 1년간 발생한 의료비에

대해 지원

지원신청

신청일 기준 환아의 주민등록 주소지 관할 보건소 방문신청 또는 등기 우편,

e보건소 공공보건포털 등 온라인 신청

제출서류

신청서 다운로드

(최초 신청) 진단서

진료비(약제비 포함) 영수증 및 세부내역서 각 1부

(최초 신청, 변경사항 발생) 지원금 입금계좌통장 사본 1부

주민등록등본 1부

전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략가능