보건소}

미숙아 및 선천성이상아 의료비지원 신청서

※ 의료비지원 신청 시 첨부서류

1. 진료비영수증 원본(미숙아:신생아중환자실 입원기간) - 신생아중환자실 수가적용기간에 한하여 지원가능

2. 산모명의 입금계좌통장 사본, 출생보고서 사본

3. 질병명이 포함된 진단서 사본 또는 진단명이 명시되어 있는 입퇴원증명서

4. 주민등록등본,『전자정부법』에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 할 경우 제출 생략)

5. 진료비 상세구분내역서 1부.