구로구청

고위험 임산부 의료비지원 신청서

- 보건소 방문신청시 사용

- 고위험 임산부 의료비 지원시 첨부서류

1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함,사본가능)

2. 입퇴원진료확인서,진료비 영수증,진료비 세부내역서 각 1부(사본가능)

3. 주민등록등본 1부*

*전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의시 생략가능

4. 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 6. 개인정보 제공 동의서 1부
5. 신청인 신분증 (본인 확인용)

※ e보건소 공공보건포털 (e-health.go.kr) 온라인신청 가능