분야별정보

의료급여지원

법적근거

  • 국민기초생활보장법
  • 의료급여법
  • 타법(「재해구호법」, 「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「입양특례법」, 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「보훈 보상대상자지원에 관한 법률」, 「무형문화재 보전 및 진흥에 관한 법률」, 「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」, 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」, 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」)

의료급여제도란?

생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제(질병, 부상, 출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도입니다.

의료급여 수급권자 구분

의료 급여 수급권자 구분 - 구분, 대상 순으로 정보 제공
구분대상
1종수급권자
  • 국민기초생활보장 수급자: 근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자만 해당) 등록자, 시설수급자
  • 행려환자
  • 타법적용자: 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세 미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인
2종수급권자
  • 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구
  • 타법수급대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구 또는 가구원

의료급여 지원대상

의료급여 지원대상 - 구분, 유형, 선정기준 순으로 정보 제공
구분유형대상
국민기초생활보장법에 의한 수급권자부양의무자가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 또는 부양을 받을 수 없는 자로서, 소득인정액이 선정 기준 이하인 사람
  • 중위소득 40%
의료급여법에 의한 수급권자행려환자
  • 일정한 거소가 없는 자
  • 행정관서(경찰서, 소방서 등)에 의하여 병원에 이송된 자
  • 응급환자임이 의사 진단서(또는 소견서)상 확인되는 자
  • 부양의무자가 없거나 부양의무자의 부양능력이 없는 자
의료급여법에 의한 수급권자이재민
  • 특별재난지역으로 선포된 지역에서 발생한 이재민
의사상자
  • 1~6급 의상자 및 의사자의 유족
18세 미만의 입양아동
  • 입양특례법에 의해 국내에 입양된 18세 미만의 아동
국가유공자
  • 일반가구 기준: 중위 80%
  • 취약가구 기준: 중위 100%
    ※ 취약가구 기준: 18세미만, 65세 이상, 장애정도가 심한 장애인 및 국가유공자 등 상이등급 1~3급인 사람으로만 구성된 가구
국가무형문화재
  • 중위소득 60%
북한이탈주민
  • 보호센터 및 하나원 입소 중: 소득재산 기준 적용 제외
  • 하나원 퇴소 후 중위소득 50%
    ※ 취업특례의 경우 160%
5·18 민주화운동 관련자
  • 보상금 등을 받은 사람과 그 가족 또는 선순위 유족과 가족
노숙인
  • 노숙인시설 입소자 중 노숙기간이 3개월 이상인 사람으로 국민건강보험에 가입되어 있지 않거나 6개월 이상 체납된 사람

의료급여 혜택

의료급여 혜택 - 구분, 1종, 2종 순으로 정보 제공
구분1종2종
진료비
본인부담
외래
  • 1차(의원): 1,000원(원내직접조제: 1,500원)
  • 2차(병원, 종합병원): 1,500원
  • 3차(상급종합병원): 2,000원
  • CT,MRI,PET: 급여비용의 5%
  • 약국: 500원

*보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제하는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3%

  • 1차(의원): 1,000원(원내직접조제: 1,500원)
  • 2차(병원, 종합병원): 의료급여 비용의 15%
  • 3차(상급종합병원): 의료급여 비용의 15%
  • CT,MRI,PET: 급여비용의 15%
  • 약국: 500원

*보건복지부장관이 고시하는 경증질환으로 종합병원 이상급 기관에서 원외처방전을 발급받아 약국에서 조제하는 경우 약국약제비 본인부담은 급여비용총액의 3%

입원
  • 급여비용 전액 무료(비급여대상 전액 본인부담)
  • 급여비용 10% 본인부담(비급여대상 전액 본인 부담)

의료급여 절차

  • 의료급여는 본인부담이 없거나 소액만 지급하는 특성으로 인해 제2,3차의료급여기관으로 진료가 집중될 수 있는 소지가 높아, 의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로의 환자 집중현상을 방지하기 위하여 건강보험의 2단계 요양급여와 달리 3단계 급여절차를 규정하고 있습니다.
  • 의료급여 절차에 의하지 않고(의료급여의뢰서 없이) 의료급여기관을 이용한 경우에는 의료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.

의료급여 3단계 진료절차

  • 수급권자가 의료급여를 받고자 하는 경우 먼저 제1차의료급여기관에 의료급여를 신청하여야 합니다.
  • 진찰 결과 또는 진료 중에 다른 의료급여기관의 진료가 필요한 경우에는 진료담당의사의 진료의견이 기재된 ‘의료급여의뢰서’를 제출하여야 합니다.
    ※ 의료급여의뢰서는 발급받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제2차 또는 제3차의료급여기관에 제출 (7일 이내에 진료를 예약하고 진료를 받는 때에 의료급여의뢰서를 제출하는 경우에는 예약 접수일을 의료급여의뢰서 제출일로 봄)
  • 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관은 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 ‘의료급여회송서’를 수급권자에게 발급하여 회송할 수 있습니다.
  • 의원 보건기관
    (보건소, 보건지소 보건진료소) 보건의료원
    1차
  • 의뢰
    (의료급여 의뢰서)
    회송
    (의료급여 회송서)
  • 병원 종합병원
    2차
  • 의뢰
    (의료급여 의뢰서)
    회송
    (의료급여 회송서)
  • 상급종합병원
    3차

의료급여 상한일수

  • 수급자가 사용할 수 있는 의료급여일수는 질환별로 상한이 정해져 있습니다.
    * 등록 중증질환, 등록희귀·중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
    * 만성 고시질환 각 질환별 연간 380일
    * 기타 질환은 모두 합산하여 연간 400일
  • 의료급여 일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 병·의원을 방문하여 진료받은 일수와 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우를 모두 합산하여 산정됩니다.

의료급여일수 연장승인

의료급여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 상한일수를 초과하기 전에 시·군·구에서 연장승인을 받아야 합니다.

선택의료급여기관이란?

  • 의료급여 상한일수를 초과한 수급자는 여러 의료급여기관 이용에 따른 약제 병용 투여 및 중복투약으로 인하여 건강상 위해 발생 가능성이 높으므로, 차기연도 말까지 본인이 선택한 의료급여기관을 우선 이용토록 하는 것을 조건으로 상한일수를 연장해드리는 제도입니다.
    - 다만, 연장승인신청자 중 다음 해 복용할 약제를 처방받은 것으로 인해 당해연도 급여일수가 초과된 사람에 대하여 시·군·구청장은 의료급여심의위원회의 심의를 거쳐당해연도 선택의료급여기관 지정 제외자로 처리할 수 있습니다.

담당자 정보

  • 담당부서 생활보장과
  • 전화번호 02-860-2831
  • 콘텐츠수정일 2024.02.16.

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