【서식 제1호】                                                자가   (  □    /   ✕  )

서울형 입원생활비지원 신청서

근로소득자( □ 일용근로자  □ 특수형태근로종사자  □ 기타 ) □ 사업소득자

신청자

성    명

주민등록번호

주    소

전화번호(휴대폰)

정보수신

여    부

□ 휴대폰 문자  □ 전자메일(                             )  □ 수신거부

※ 서울형 입원생활비지원 결정 및 관련 변동사항 발생 시 정보 제공

신청경로

□ 서울시 홍보안내문       □ 국민건강보험공단 건강검진안내문·문자

□ 리플릿∙전단지∙포스터     □ 현수막·배너              □ 의료기관

□ TV·방송·라디오           □ 소식지∙반상회보          □ 인터넷

□ 지하철·버스              □ 지인, 기타(         )    □ 신문

근무지명

(사업장명)

사업자등록번호

사 업 장

소 재 지

세부직업

대리인

성     명

주민등록번호

주     소

관     계

전화번호(휴대폰)

이    용

의료기관

1

구    분

예) 입원, 공단 건강검진 등

기 관 명

전화번호

주    소

상 병 명

이용기간

2

구    분

기 관 명

전화번호

주    소

상 병 명

이용기간

3

구   분

기 관 명

전화번호

주    소

상 병 명

이용기간

지급계좌

금융기관:               예금주:               계좌번호:

과거 신청내역

(1년 이내)

□ 1차 신청                        □ 2차 신청 이상

중복수혜 확인

(해당 체크 √)

- 국민기초생활보장, 서울형 기초보장, 긴급복지[생계급여]

- 산재보험, 실업급여

□ 있음 □ 해당 없음

□ 있음 □ 해당 없음

[ 가 구 원 ]

주민등록등록표상 동일 주소지에 거주하는 신청자의 ① 배우자 ② 직계혈족(부모,자녀)

③ 직계혈족(자녀)의 배우자 ④ 배우자의 직계혈족(시부모, 장인, 장모) ⑤ 배우자의 자녀

가구원성명	관계	주민등록번호	가구원 성명	관계	주민등록번호

소득·재산 조 사		신청(조사) 시점에서 차세대 행복e음으로 공적조회되는 소득 ․ 재산을 우선 반영함을 인정합니다. ※ 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원 대상자의 선정 및 확인조사 등을 목적으로 가구원에 대한 동의 없이 조사 가능 함			□ 동의함 □ 동의하지 않음 동의자: (서명 또는 인)
급여 지급		서울형 입원생활비지원사업 급여 지급은 신청 후 “지급 시점”까지 서울시민으로 거주하고 있어야 합니다.
환수조치		신청서를 허위 작성 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나, 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 중복수혜 등 부정수급 한 경우 ‘서울형 입원생활비지원 급여’를 즉시 환수하고 해당 법률에 정한 바에 따라 처분을 받을 수 있습니다.
개인정보수집 및 활용동의		개인정보 활용 목적: 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집□이용) 및 관련 조례에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 직종, 국민건강보험가입형태, 근로여부, 소득‧재산‧근로(사업)상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜 이력에 관한 정보, 그 밖에 대상자를 선정·관리하기 위하여 필요한 정보 3. 개인정보 제3자 제공 동의 - 소득·재산 조사, 중복수혜확인, 대상자 관리, 만족도조사 및 효과평가를 위해 필요한 정보 제공 및 취약계층 통계자료 추출 등 - 제공기간: 서울시, 보건복지부, 근로복지공단, 고용노동부(한국고용 정보원), 국민건강보험공단, 서울형 입원생활비지원 효과평가 평가기관 4. 개인정보 보유 및 파기: 5년 5. 상기 개인정보 제공 동의를 거부할 수 있으며, 제공 거부 시 서울형 유급 병가지원이 제한될 수 있습니다.
정책수립 및 사업평가 등 설문· 모니터링 동의		서울형 입원생활비지원과 관련하여 정책수립 및 사업평가, 통계를 위한 설문 및 모니터링에 참여하고 동의합니다.			동의자: (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 사전동의		1. 이용사무(이용목적) : 서울형 입원생활비지원 신청 2. 공동이용 행정정보명(6종): 주민등록표 등·초본, 건강보험자격득실확인서, 사업자등록증명, 입금계좌 확인정보, 고용보험일용근로내역, 건강검진결과통보서 3. 정보주체(본인) 동의사항 - 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비 서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류 제출하여야 합니다.			□ 동의함 □ 동의하지 않음 대상자: (서명 또는 인)
※ 유의사항 서울형 입원생활비지원 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
담당자 확 인 사 항	1. 의료기관 종별, 질병 분류, 직업 분류의 자료 수집은 서울형 입원생활비지원제도의 수요자군의 특성을 파악하여 향후 제도 평가, 모티터링, 홍보 활용 등을 목적으로 한다. 2. 본 사항은 담당자가 참고자료(의료기관 종별, 질병 분류, 직업 분류기준)를 참고하여 작성한다.				담당자: (서명 또는 인)
	직업 분류		□ 1. 종교·사회복지 관련직 □ 3. 문화·예술·방송·체육 관련직 □ 5. 가사·음식·여행·숙박·미용·오락 관련직 □ 7. 운전·운송·유통 관련직 □ 9. 건설·제조·기계·설비·생산 관련직	□ 2. 교육·정보통신·공학 관련직 □ 4. 돌봄·보건·의료·간병 관련직 □ 6. 판매·영업·금융·보험 관련직 □ 8. 청소·경비·기타서비스 관련직 □ 10. 기타 직종
	의료기관 종별분류		□ 1. 의원급(의원, 치과의원, 한의원) □ 3. 종합병원	□ 2. 병원급(병원, 치과병원, 한방병원) □ 4. 상급종합병원
	질병 분류		□ 1. 감염성 및 기생충성 질환 □ 3. 혈액, 조혈기관, 면역장애 □ 5. 정신 및 행동장애 □ 7. 눈 및 눈 부속기 질환 □ 9. 순환계통 질환 □ 11. 소화계통 질환 □ 13. 근골격계 질환 □ 15. 임신, 출산, 산후기 질환 □ 17. 선천성 및 염색체 질환 □ 19. 코로나19 관련	□ 2. 신생물 □ 4. 내분비, 영양, 대사질환 □ 6. 신경계통 질환 □ 8. 귀 및 유돌의 질환 □ 10. 호흡계통 질환 □ 12. 피부 관련 질환 □ 14. 비뇨생식계통 질환 □ 16. 출생전후기에 기원한 질환 □ 18. 손상, 중독, 외인에 의한 질환 □ 20. 코로나19 예방접종 이상반응 외래치료
위와 같이「서울특별시 서울형 입원생활비 지원에 관한 조례 제5조(지원신청 및 지원결정)」제1항 규정에 의거 서울형 입원생활비지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 서울특별시 구로구 ○○○ 주민센터장 / 구로구보건소장 귀하

【서식 제3호】

근로(사업)활동 및 소득 신고서
신청인	성 명				생년월일
	주 소
근로(사업)내역 (※ 입원·입원연계 외래진료· 공단 일반건강검진 전월 포함 3개월 간 이력 기재)	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소		(전화: )
	근로자	구 분	년 월	년 월			년 월
		월 근로일수(일)
		3개월 간 총 근로일수
	사업자	사업장 유지기간	년 월 일 ~
소득내역			월 원 ※ 신청시점 현재 신청인 월 소득
본인은 상기와 같이 근로(사업)내역과 소득을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) 서울특별시 구로구 보건소장 / 주민센터장 귀하
유 의 사 항
※ 근로상태 및 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.