붙임 2		「코로나19 확진자 격리해제 사실확인서」발급 신청서(예시)

「코로나19 확진자 격리해제 사실확인서」 발급 신청서
성명	국문		생년월일
	영문	대문자로 작성 (성)	연 락 처
			코로나19 확진검사일 (검체채취일)
		대문자로 작성 (이름)
			격리해제일
※주의	신청서 상의 기재 착오 또는 누락이나 연락 불능 등으로 발생하는 불이익은 신청자의 책임이 되므로 신청서 작성 시 영문 이름은 여권을 확인하시어, 정자로 정확하게 작성하여 주시고, 코로나19 확진 이력 확인을 위한 생년월일, 검체채취일, 격리해제일, 연락처 등 신청내용을 정확히 작성하여 주시기 바랍니다.
상기 본인은 출국을 위해 코로나19 격리가 해제된 사실을 증명받고자 「코로나19 확진자 격리해제 사실확인서」 발급을 신청합니다. ※ 첨부 : 지자체 필요에 따라 여권, 티켓 등 발급을 위해 증빙자료 필요 시 반영
신청일 : 20 .○○.○○ 신청자 : (서명 또는 인) 수신자: 구로구 보건소 귀하

※ 위 서식은 예시이며, 신청서는 민원인의 요청사항을 정확하게 확인하기 위해 받는 양식이므로 지자체 상황에 맞게 필요한 문구를 추가 또는 삭제하여 사용 가능