[붙임 1]

퍼실리테이터 양성 심화교육 신청서

과 정 명	퍼실리테이터 양성 교육 과정
성 명		생년월일
성 별		연 락 처
거 주 동		이 메 일
경 력 사 항	내 용		기 간
교육지원 동 기
본인은 위와 같이 2022 구로구 퍼실리테이터 양성 심화교육을 신청하며, 본 과정을 성실히 이수할 것과 교육 수료 후 구로구에서 진행하는 공론장 등에 참여하여 퍼실리테이터 역할을 수행할 것을 서약합니다. 2022년 월 일 신청자 : (서명) 구로구청장 귀하

[붙임 2]

개인정보 처리(수집·이용) 동의서

구로구 퍼실리테이터 양성교육과정 참가 신청인의 모든 개인정보는‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집· 이용 동의

1) 개인정보의 수집 항목 및 수집 방법

구로구는 퍼실리테이터 양성 심화교육 과정 참가 신청 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목: 실명인증 정보(성명, 생년월일), 이메일주소, 연락처

나. 개인정보수집 방법: 현장접수, 이메일등을 통한 참가신청에 의함

2) 개인정보의 수집·이용 목적 및 보유·이용 기간

구로구는 퍼실리테이터 양성 심화교육 과정 운영을 위해 신청일로부터 12개월까지 교육참가자 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 생년월일, 이메일주소, 연락처	참가자의 본인 식별을 위한 성명, 생년월일, 안내사항 전달을 위한 연락처, 이메일주소	신청일로부터 12개월까지

정보주체는 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시 교육참가 신청이 되지 않습니다.

※ 개인정보 동의자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는             개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구 할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집□이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며, 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용제공에 동의합니다.

2022년    월     일

□ 개인정보 수집·이용에 동의합니다.      서명:            (인)