거주지·사업장 사용 확인서
사용인 (임차인)	성 명		(인)	주민등록번호
	주 소		( 통 반)
	임대인과의 관계		□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당 (관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족 (관계 : ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부		□ 임대인과 동일 주택 등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택 등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 신청자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 신청자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	사용기간	년 월 일부터 ∼ 년 월 일까지
	사용대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아·가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가 (예시: 월 원, 보증금 원)
	사용유형	□ 위 사용인이 상기와 같이 사용대차하고 있음(무상사용인 경우) □ 위 사용인이 상기와 같이 실거주하고 있음(임대차 관계인 경우) □ 위 사용인이 본인이 임차한 주택 등을 사용하고 있음(전대차 관계인 경우)
본인이 소유하고 있는 거주지 및 사업장 등을 위와 같이 사용하고 있음을 확인합니다. 2025년 월 일 임대인(전대인) 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하