알레르기질환 의료비 지원 신청서 ( ▢ 의료급여수급자 ▢ 국민기초생활보장수급자 ▢ 건강보험가입자 )
지원 대상자	성 명			생년월일					성별
	주 소
	학 교 명			어린이집명
신청인	성 명			연락처						관 계
진료기간	입 원	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 일간)
	외 래	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 일간)
진료비(원)	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)	급여부분 진료비					비급여부분 진료비(C)
			법정본인 부담금(A)		보험자 부담금(B)
신청금액 (A+C)		금 원 (￦ )
입금은행		계좌번호						예금주
위와 같이 알레르기질환 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명) 구로구보건소장 귀하
※ 구비서류 1. 저소득 증명서(수급자증명서 및 의료급여증, 건강보험료 납부확인서) 2. 주민등록등본 또는 가족관계 확인서(가족관계 사실이 확인되어야 함) 3. 진료비 영수증 (진료비계산서, 약제비 영수증 등) 4. 알레르기질환임을 입증하는 서류 (진료확인서, 진단서, 의무기록사본, 질병분류기호 기재 처방전 등 *진료 의료기관에 문의) 5. 통장사본