[별지 제1호 서식]  <개정 2021.4.8.>

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

구 민 감 사 청 구 서							처리기간
							60일
1.청 구 인	개인	① 청 구 인 (대표자)		② 대표자 생년월일
		③ 주 소			④ 연락처 (전 화)
	단체	⑤ 단체이름
		⑥ 대 표 자		⑦ 대표자 생년월일
		⑧ 사무소의 소재지			⑨ 설립일자
		⑩ 단체설립 목 적
		⑪ 등록 기관			⑫ 허가번호
		⑬ 회원의 수
		⑭ 연락전화			F A X
2. 청구동기
3. 감사청구사항
「서울특별시 구로구 옴부즈맨 구성 및 운영에 관한 조례」제13조제3항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청구인 대표 (서명 또는 날인 ) 구로구 옴부즈맨 귀중
구비서류 1. 관련증빙자료 (있는 경우) 2. 기타(관련행정기관 또는 소송 등 제기유무) 3. 구민(30인이상)이 연서한 서류(개인청구의 경우) : 따로 붙임								수수료
								없음

<뒷면>

작 성 요 령

1. 감사청구인

<개인> - 단체가 청구하는 경우에는 쓰지 않습니다.

① 청 구 인 :  외  명이라고 쓰고, 괄호 안에 대표자이름을 씁니다.

※ 감사청구내용과 직접적으로 관련이 있는 구로구에 주민등록이 되어 있는 19세 이상의 30명 이상

※ 복수의 대표자가 필요한 경우 3인 이내의 대표자를 선정하고 그 대표자의 인적사항을 씁니다.

③ 주소 : 주민등록이 되어 있는 주소를 씁니다.

④ 연락처(전화) : 전화번호 또는 팩스번호를 씁니다.

<단체> - 개인이 청구하는 경우에는 쓰지 않습니다.

⑤ 단체이름 : 다음에 해당하는 단체로서 공식명칭을 씁니다.

- 공익을 목적으로 설립된 시민단체

- 시민단체란「비영리민간단체 지원법」에 따라 행정기관에 등록된 단체를 말합니다.

⑩ 단체설립 목적 : 정관에 있는 설립목적을 요약하여 씁니다.

⑪～⑫ 주무관청 이름과 허가번호 등을 씁니다.

2. 청구동기

감사를 청구하게 된 동기, 취지, 이유 또는 감사청구를 하게 된 원인이 된 사실 등을 요약하여 씁니다.

3. 감사청구 사항

감사청구의 내용을 6하원칙에 입각하여 기재하되 청구사항이 2건 이상일 경우 각기 구분하여 씁니다.

※ 난이 모자랄 경우에는 별지에 추가하여 작성해도 됩니다.

4. 관련 증빙자료

감사청구사항과 관련하여 증빙자료가 있는 경우 제목을 쓰고 첨부합니다.

5. 기타

감사청구와 관련된 행정기관 명칭 또는 직원의 이름을 쓰거나 감사청구사항과 관련하여 소송

및 다른 법령상 불복구제절차의 신청유무 등을 씁니다.

※ 구민(30명 이상)이 연서한 서류 : 개인이 청구한 경우에 한하여 연번, 성명, 생년월일, 주소, 서명(날인) 등이 있는 원본을 첨부합니다.

◆ 개인정보 수집․이용‧제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

구로구 옴부즈맨 감사청구 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 거주지 주소, 연락처(전화번호)

나. 개인정보 수집방법 : 서면 접수

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유‧이용기간

구로구 옴부즈맨 감사청구 자격적정여부 확인을 위하여 감사청구일로부터 감사종료일 및 감사관련    문서 보존연한까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적
성명, 생년월일, 거주지 주소, 연락처(전화번호)	감사청구 신청자 및 연서자의 연령 및 거주지역 확인

개인정보 수집․이용에 동의합니다.  서명:           (인)