【서식 제1호】

서울형 유급병가지원 신청서 근로소득자( □ 일용근로자 □ 특수형태근로종사자 □ 기타 ) □ 사업소득자
신청자	성 명				주민등록번호
	주 소				전화번호(휴대폰)
	정보수신여부	□ 휴대폰 문자 □ 전자메일( ) □ 수신거부 ※ 서울형 유급병가지원 결정 및 관련사항 변동사항 발생 시 정보 제공
	근무지명(업소명)				사업자등록번호
	소 재 지
대리인	성 명				주민등록번호
	주 소
	관 계			전화번호(휴대폰)
이 용 의료기관		구 분	□ 입 원 □ 공단 일반건강검진
		기 관 명				요양기관번호
		주 소				상 병 명
		전화번호				입원/퇴원 (공단 일반건강검진)일자
지급계좌		금융기관: 예금주: 계좌번호:
과거 신청내역(1년 이내)		□ 1차 신청 □ 2차 신청 이상
중복수혜확인		- 국민기초생활보장 - 서울형 기초보장 - 국가형 긴급복지 - 서울형 긴급복지 - 산재보험 - 실업급여 - 자동차보험					□ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음 □ 있음 □ 해당없음
소득・재산조사		소득 ․ 재산조사와 관련하여 행복e음으로 공적조회 되는 소득 ․ 재산을 우선 반영함을 인정합니다.								동의자 (서명 또는 인)
환수조치 동의		신청서 내용을 허위로 기재하는 등 기타 부정한 방법에 의하여 지원을 받거나 타인으로 하여금 지원받게 하거나, 중복수혜 등 부정수급 할 경우 서울형 유급병가지원 급여를 환수하고 법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.
위와 같이 「서울특별시 서울형 유급병가 지원에 관한 조례 제6조(지원신청 및 지원결정 등)」 제1항 규정에 의거 서울형 유급병가지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 ： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 서울특별시 구로구 동 주민센터장 / 구로구보건소장 귀하

이 신청서는 아래와 같이 진행됩니다
서울형 유급병가지원 신청, 접수 ⇒ 자격요건심사 ⇒ 지원 대상 여부 결정 ⇒ 급여 지급
필 수 제출서류	① 서울형 유급병가지원 신청서 (개인정보 이용 ․ 제공 동의서, 소득 ․ 재산 정보제공동의서 포함) ② 주민등록등본 1부(주소이력 포함, 당해 연도 1월1일 이전 서울시 거주여부 확인용) ※ 신청자가 세대주가 아니고 등본으로 신청자의 서울시 전입시기가 확인 불가한 경우에는 주민등록초본 1부 추가 ③ 가족관계증명서 1부(신청자 기준으로 발급, 가구원 확정을 위해 필요) ④ (해당자)가족관계 단절 사유서 1부 ※ 이혼한 배우자와 같이 거주하는 자녀와 가족 관계가 단절되었거나 해체되었을 경우 ⑤ 건강보험자격득실확인서 1부(국민건강보험 지역가입자 확인용) ⑥ 입원 또는 공단 일반건강검진 서류 - 입 원: 입․퇴원확인서(질병명 명시), 진료비 영수증 - 공단 일반건강검진: 공단 일반건강검진결과 통보서 또는 공단 일반건강검진 확인서 ⑦ 근로확인증명서류 - 근로소득자 ‣ 고용보험일용근로내역서(근로복지공단 발급) 1부 ‣ 고용 ․ 임금확인서, 근로활동 및 소득신고서 중 1개 ※고용보험일용근로내역서 발급 불가능 시 - 사업소득자 : 사업자등록증 사본 1부 ⑧ (해당자) 임대차계약서(임차보증금 명시) 등 - 자가 주택이 아닌 경우 ‣ 확정일자 받은 임대차계약서 1부(해당자) ‣ 사용대차확인서 1부, 실거주 확인서 1부, 전대차 관계 확인서 1부(해당자) - 사업소득자의 경우 사업장임대차계약서 1부 ⑨ 신청인 본인 계좌 통장사본 1부
유의사항	서울형 유급병가지원 급여 지급 후라도 향후 5년간 사후조사 결과, 입원 또는 공단 일반건강검진 기간에 중복수혜가 발생하였을 경우 환수절차에 따라 조치합니다.
처리기한	신청일로부터 30일(토·공휴일 제외)이나, 조사시일을 요하는 특별한 사유(소득․재산조사, 근로여부확인, 신청자의 자료 제출 지연 등)가 있는 경우에는 60일 이내 처리합니다.

【서식 제2호】

개인정보 이용·제공동의서

1. 개인정보의 수집·이용 목적

【  「서울특별시 서울형 유급병가 지원에 관한 조례」에 따라 개인정보를 활용 】

- 서울형 유급병가지원 대상자 선정 및 관리

(동 사업을 신청한 대상자의 서울시, 자치구, 동 주민센터, 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집·이용·관리)

- 사회보장정보시스템을 통한 소득·재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용

- 생활복지통합정보시스템을 통한 서울형 긴급복지 등 복지혜택 자료를 제공받을 때 활용

- 실업급여, 산재보험, 자동차 보험 등 중복수혜관련 자료를 제공받을 때 활용

- 서울형 유급병가지원 사업 정책수립 및 사업평가 등에 필요한 경우 활용

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

- 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호(휴대폰), 직종, 국민건강보험가입형태, 근로여부, 소득 및 재산현황(산재보험 및 실업급여 소득 내역 포함)

- 기타 : 추후 사업 진행시 추가적으로 세부 개인정보를 요청할 수 있습니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

4. 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 서울형 유급병가지원 사업

대상자에서 제외됩니다.

서울형 유급병가지원 사업 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 보유 및 이용기간
보건복지부 서울시 근로복지공단 고용노동부 서울특별시 공공보건의료재단 서울형 유급병가지원 사업효과 평가기관	소득‧재산조사 중복수혜확인 만족도 조사 효과평가	성명,주민등록번호,주소, 전화번호(핸드폰),직종, 국민건강보험가입형태, 근로여부,소득 및 재산현황	5년

5. 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 동의를 거부할 경우 서울형 유급병가지원 사업 대상자에

제외됩니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의합니다

□ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 서울형 유급병가지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적외 제3자에게 제공되거나 이용되지 않습니다.

20    .    .    .

신청자 :              (서명 또는 인)

서울특별시 구로구        동주민센터장  /  구로구보건소장 귀하

【서식 제3호】

소득·재산정보 제공 동의서

1. 정보제공의 범위와 사용목적

◦ 정보제공 범위 : 조사기준일 신청인 및 동의자 명의의 소득 및 재산내용

◦ 사용목적 : 서울형 유급병가지원 사업 대상자 선정을 위한 소득 및 재산 조사

2. 소득・재산정보 제공동의자

◦ 신청인

신청인 성명	주민등록번호	주 소	동의 확인(서명)

◦ 동의자(조사대상자 범위): 신청인의 가구원

가구원 성명	주민등록번호	주 소	동의 확인(서명)

3. 동의서의 유효기간 : 작성일로부터 5년

4. 동의서 작성년월일 :         년     월     일

5. 정보를 제공받을 기관명 : 서울시       구・보건소·동 주민센터

1. 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 기관의 장이 「서울특별시 서울형 유급병가 지원에 관한 조례」에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위

인적사항 및 소득・재산, 근로여부 및 사업자등록유지에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에    관한정보, 그 밖에 지원대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 고용보험, 산업재해보상보험,    한국신용정보원 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신    망을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 개인정보 보유 및 파기

5년간 보유하고 그 기간이 경과하면 파기합니다.

위의 사항을 확인합니다.

20    .    .    .

신청자 :              (서명 또는 인)

서울특별시 구로구        동주민센터장  /  구로구보건소장 귀하

【서식 제4호】

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
총 고 용 기 간 (입원/공단 일반건강검진 전월 포함 3개월간)
총 근 로 일 수 (입원/공단 일반건강검진 전월 포함 3개월간)		총 일
임 금 지 급 형 태		일당제	근로 월	월분	월분		월분
			1일 임금(원)
			월 근로일수(일)
			총 근로일수 (일)
			월 소득(원)
			①총 소득(원)
		월급제	근로 월	월분	월분		월분
			월 근로일수(일)
			총 근로일수(일)
			월 소득(원)
			②총 소득(원)
총소득(원)		① + ②
월 평균소득(원)		(① + ②)/3
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 근로하였음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 인) 서울특별시 구로구보건소장 / 동주민센터장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【예   시】

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명	김근로		생년월일				1990.10.01.
	주 소	서울특별시 중구 세종대로 110
총 고 용 기 간 (입원/공단 일반건강검진 전월 포함 3개월간)		2019년10월 : 10월 1일부터 10월 4일까지, 10월 10일부터 10월 15일까지, 10월 21일부터 10월 25일까지(총15일) 2019년 9월 : 9월 1일부터 9월 5일까지, 9월 21일부터 9월 29일까지(총14일) 2019년 8월 : 8월 1일부터 8월 10일까지(총10일)
총 근 로 일 수 (입원/공단 일반건강검진 전월 포함 3개월간)		총 39 일
임 금 지 급 형 태		일당제	근로 월	10월분			9월분			8월분
			1일 임금(원)	70,000	65,000	80,000	60,000		90,000	-
			월 근로일수(일)	4일	6일	5일	5일		9일	-
			총 근로일수 (일)	19일
			월 소득(원)	280,000	390,000	400,000	300,000		810,000	-
			①총 소득(원)	2,180,000
		월급제	근로 월	10월분			9월분			8월분
			월 근로일수(일)	-			-			10일
			총 근로일수(일)	10일
			월 소득(원)	-			-			630,000
			②총 소득(원)	630,000
총소득(원)		① + ②		2,810,000
월 평균소득(원)		(① + ②)/3		936,660
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 근로하였음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : ○○물류 사 업 장 주 소 : 서울특별시 ○○구 ○○대로 123 사업자등록번호 : 123456789 전화번호 : 02-1234-1234 (영업허가번호) 사 업 주 명 : 이복지 (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【서식 제5호】

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명				생년월일
	주 소
취업상태		유 형		□ 근로소득자 (□일용근로자, □특수형태근로종사자, □ 기타) □ 사업소득자(자영업)
		직장(사업장)명
		직장(사업장)주소		(전화: )
소 득		일 당 제		구 분		월분		월분	월분
				1일 임금 (단위: 원)
				근무일수 (단위: 원)
				총 소득 (단위: 원)
				월평균소득 (단위: 원)
		월 급 제		◦월 평균 급여 : 원 ◦재직기간 : ◦근무일수 :
		자 영 업		월 평균 소득 : 원 사업장 운영기간 :
		기 타		월 평균 소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는 곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : (서명 또는 인) 서울특별시 구로구보건소장 / 동주민센터장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【예   시】

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명		김근로		생년월일		1990.10.01.
	주 소		서울특별시 중구 세종대로 110
취업상태		유 형		■ 근로소득자 (□일용근로자, ■특수형태근로종사자, □ 기타) □ 사업소득자(자영업)
		직장(사업장)명		○○물류
		직장(사업장)주소		경기도 ○○구 ○○대로 123 (전화: )
소 득		일 당 제		구 분		10월분		9월분	8월분
				1일 임금 (단위: 원)		85,000		80,000	75,000
				근무일수 (단위: 원)		15일		14일	10일
				총 소득 (단위: 원)		1,275,000		1,120,000	750,000
				월평균소득 (단위: 원)		1,048,330
		월 급 제		◦ 월 평균 급여 : 630,000 원 ◦ 재직기간 : - 2019년10월 : 10월 1일부터 10월 4일까지, 10월 10일부터 10월 15일까지, 10월 21일부터 10월 25일까지(총15일) - 2019년 9월 : 9월 1일부터 9월 5일까지, 9월 21일부터 9월 29일까지(총14일) - 2019년 8월 : 8월 1일부터 8월 10일까지(총10일) ◦ 근무일수: 39일
		자 영 업		월 평균 소득 : 원 사업장 운영기간 :
		기 타		월 평균 소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 : 김근로 (서명 또는 인) 서울특별시 구 보건소장 / 주민센터장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고, 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【서식 제6호】

서울형 유급병가지원 위임장

신청자

(본인)

성명

주민등록번호

전화번호(자택)

휴대전화번호

주소

내 용

「서울특별시 서울형 유급병가 지원에 관한 조례」에 따른 서울형 유급병가지원 신청, 변경, 이의신청의 위임

대리인

(수임자)

성명

생년월일

전화번호(자택)

휴대전화번호

관계

주소

위임자(본인)는 「서울특별시 서울형 유급병가 지원에 관한 조례」에 따른 서울형 유급병가지원 신청과

관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다.

년     월     일

위임자(본인)                        (서명 또는 인)

서울특별시 구로구보건소장 /         동주민센터장 귀하

업무담당자 확인사항	위임자(본인)와 수임자(대리인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류	수수료 없음

유 의 사 항

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 서울형 유급병가지원 급여를 지급받은 자는 ‘형법 제228조(공정증서원본 등의 부실기재)’에 의거하여 5년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

【서식 제12호】
사용대차 확인서
사용인	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소	( 통 반)
	임대인과의 관계	□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당 (관계 : ) □ 임대인이 수급자의 부양의무자 외 2촌 이내의 혈족 (관계 : ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택 등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택 등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 신청자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 신청자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . . ～ 20 . . .까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아․가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가 (대가 : )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 전 화 번 호 : 서울특별시 구로구보건소장 / 동주민센터장 귀하

【서식 제13호】
실거주 확인서
임차인	성 명	(※면적: ㎡)
	주 소
	주민등록번호
	연 락 처
거주기간	20 . . . ~ 20 . . . (최소 1개월 기재)
임대료	월 원(보증금: 원)
위 임차인이 상기와 같이 실거주하고 있음을 확인합니다. 20 년 월 일 임대인(확인원) 성 명: (서명 또는 인) 주 소: 주민등록번호: 연 락 처: 서울특별시 구로구보건소장 / 동주민센터장 귀하

【서식 제14호】

전대차 관계 확인서

전차인       주        소:

(신청자)      성        명:                  (인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

주택소재지
사용현황	□ 주택 전체 □ 주택 일부
사용인 부담액	월 원(보증금 원)

본인이 임대차하고 있는 주택 등을 위 전차인이 위와 같은 조건으로 사용하고     있음을 확인합니다.

20    년         월          일

전대인(임차인)        주        소:

성        명:                      (서명 또는 인)

주민등록번호:

전 화  번 호:

서울특별시 구로구보건소장 /         동주민센터장 귀하

【서식 제18호】
가족관계 단절 사유서
신 청 자 인적사항	성 명				주민등록번호
	주 소				연 락 처
가 구 원 인적사항	성 명		주민등록 번 호			신청자와의 관 계
	주 소				연 락 처
□ 가족관계 단절 시점 : □ 가족관계 단절 사유 : □ 신청인의 현재 생활 상태 :
가족관계 단절 사유가 타당하지 않을 경우, 자치구보건소 심의위원회 심의·의결을 거쳐 서울형 유급병가 신청 및 지원이 제한되는 것에 동의하십니까 ? 예 ( ), 아니오 ( )
향후 상기 신고사실이 허위, 거짓으로 확인되었을 경우 어떠한 처분(서울형 유급병가지원 미선정, 환수) 등도 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인) 서울특별시 구로구보건소장 / 동주민센터장 귀하