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장기등 기증희망등록 신청서
성 명			주민등록번호
전화번호			전 자 메 일
주 소
기증형태 (중복체크 가능) ※ □에는 ∨표시를 합니다.	□ 뇌사시 장기기증(신장․간장․췌장․심장․폐․각막․췌도․소장) □ 사망시 장기기증(각막․신장․췌장․췌도) □ 인체조직기증(뼈․연골․근막․피부․양막․인대 및 건․심장판막․혈관 등)
장기등기증희망 의사표시	운전면허증에 장기기증희망 의사표시를 원하십니까? □ 예 □ 아니오 ※ 운전면허증 신규, 갱신, 적성검사, 재발급 시 가능합니다.
법정대리인 동의 (만20세 미만 미성년자의 경우)	성 명			주민등록번호
	관 계			서 명
「장기등이식에관한법률」제13조 제3항에 따라 본인은 숭고한 이웃 사랑의 실천인 장기기증의 취지와 절차에 대한 충분한 설명을 듣고 장기등 기증희망자로 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 서울특별시 구로구보건소장 귀하
※ 첨부서류 ○ 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(신청인이 만20세 미만의 미성년자의 경우)

※ 신청인의 서명 또는 도장이 없는 것은 등록되지 않습니다.

※ 인체조직기증(뼈.연골등…)도 뇌사 또는 사망시에 기증이 가능합니다

☞ 문의전화 : 구로구보건소 의약과(☏ 860-3252∼5, 팩스 860-2653)

장기 등 기증희망 등록 취소신청서
성 명		주민등록번호
주 소		전 화 번 호
취소사유
「장기등이식에관한법률」제13조제6항에 따라 장기등기증희망등록을 취소하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명) 서울특별시 구로구보건소장 귀하